ສາທາລະນະລັດ ປະຊາທິປະໄຕ ປະຊາຊົນລາວ

ສັນຕິພາບ ເອກະລາດ ປະຊາທິປະໄຕ ເອກະພາບ ວັດທະນະຖາວອນ

ກະຊວງສຶກສາທິການ ແລະ ກິລາ
ກົມອາຊີວະສຶກສາ
ພະແນກຄຸ້ມຄອງຂໍ້ມູນຂ່າວສານ

ເລກທີ......................../...............
ທີ່ ນະຄອນຫຼວງວຽງຈັນ, ວັນທີ..........................

ລາຍງານຂໍ້ມູນກ່ຽວກັບພາຫະນະຂອງສະຖານອາຊີວະສຶກສາ

ລ/ດ	ລະຫັດ	ສະຖານອາຊີວະສຶກສາ	ປະເພດ	ເລກທະບຽນລົດ	ລະຫັດ	ຍີ້ຫໍ້	ສີ	ລຸ້ນ	ຄວາມແຮງ	ເລກຈັກ	ເລກຖັງ	ລາຄາລວມ	ປີນໍາໃຊ້	ແຫຼ່ງທືນ

ຫົວໜ້າກົມ:...........

ຫົວໜ້າພະແນກ:..........

ຜູ້ຮັບຜິດຊອບ:.........