ສາທາລະນະລັດ ປະຊາທິປະໄຕ ປະຊາຊົນລາວ

ສັນຕິພາບ ເອກະລາດ ປະຊາທິປະໄຕ ເອກະພາບ ວັດທະນະຖາວອນ


ກະຊວງສຶກສາທິການ ແລະ ກິລາ
ກົມອາຊີວະສຶກສາ
ພະແນກຄຸ້ມຄອງຂໍ້ມູນຂ່າວສານ

ເລກທີ......................../...............
ທີ່ ນະຄອນຫຼວງວຽງຈັນ, ວັນທີ..........................


ຈໍານວນ ພະນັກງານປົດປະຈໍາການທັງໜົດ ສະຖານອາຊີວະສຶກສາ


ລ/ດ ຊື່ຂອງສະຖານອາຊີວະສຶກສາ ພະນັກງານທັງໝົດ ບໍານານ ບໍານານເສຍຊີວິດ ບໍາເນັດ ປະລະໜ້າທີ່ ຖືກປະຕິບັດວິໃນ ເສຍຊີວິດ ຍ້າຍອອກ ປ່ຽນໜ້າວຽກ ອໍາມະພາດ
ລວມທັງໝົດ00000000000000000000

ຫົວໜ້າກົມ:...........
ຫົວໜ້າພະແນກ:..........
ຜູ້ຮັບຜິດຊອບ:.........