ສາທາລະນະລັດ ປະຊາທິປະໄຕ ປະຊາຊົນລາວ

ສັນຕິພາບ ເອກະລາດ ປະຊາທິປະໄຕ ເອກະພາບ ວັດທະນະຖາວອນ

ກະຊວງສຶກສາທິການ ແລະ ກິລາ
ກົມອາຊີວະສຶກສາ
ພະແນກຄຸ້ມຄອງຂໍ້ມູນຂ່າວສານ

ເລກທີ......................../...............
ທີ່ ນະຄອນຫຼວງວຽງຈັນ, ວັນທີ..........................

ລາຍງານຂໍ້ມູນກ່ຽວກັບຊັບສິນທີ່ດີນຂອງສະຖານອາຊີວະສຶກສາ

ລ/ດ	ລະຫັດລະບົບ	ໂຮງຮຽນ	ລະຫັດຕອນດິນ	ເລກທີໃບຕາດິນ	ປະເພດດີນ	ລະຫັດທີດີນຂອງ ສສກ	ທີ່ຕັ້ງ	ເນື້ອທີ່	ການໄດ້ມາ	ປີນຳໃຊ້	ຜູ້ຄຸ້ມຄອງ	ເລກທີໃບຂື້ນທະບຽນ	ຜູ້ນໍາໃຊ້

ຫົວໜ້າກົມ:...........

ຫົວໜ້າພະແນກ:..........

ຜູ້ຮັບຜິດຊອບ:.........