ສາທາລະນະລັດ ປະຊາທິປະໄຕ ປະຊາຊົນລາວ

ສັນຕິພາບ ເອກະລາດ ປະຊາທິປະໄຕ ເອກະພາບ ວັດທະນະຖາວອນ

ກະຊວງສຶກສາທິການ ແລະ ກິລາ
ກົມອາຊີວະສຶກສາ
ພະແນກຄຸ້ມຄອງຂໍ້ມູນຂ່າວສານ

ເລກທີ......................../...............
ທີ່ ນະຄອນຫຼວງວຽງຈັນ, ວັນທີ..........................

ລາຍງານຂໍ້ມູນກ່ຽວກັບເຟີນີເຈີຂອງສະຖານອາຊີວະສຶກສາ

ລ/ດ	ລະຫັດ	ສະຖານອາຊີວະສຶກສາ	ປະເພດ	ລະຫັດຂອງ ສສກ	ຈຳນວນ	ຂະໜາດ	ມູນຄ່າ	ເນື້ອທີ່	ປີຜະລິດ	ປີນຳໃຊ້	ແຫລ່ງທືນ	ຜູ້ນຳໃຊ້	ເລກທີໃບຂື້ນທະບຽນ	ຜູ້ຄຸ້ມຄອງ

ຫົວໜ້າກົມ:...........

ຫົວໜ້າພະແນກ:..........

ຜູ້ຮັບຜິດຊອບ:.........