ສາທາລະນະລັດ ປະຊາທິປະໄຕ ປະຊາຊົນລາວ

ສັນຕິພາບ ເອກະລາດ ປະຊາທິປະໄຕ ເອກະພາບ ວັດທະນະຖາວອນ

ກະຊວງສຶກສາທິການ ແລະ ກິລາ
ກົມອາຊີວະສຶກສາ
ພະແນກຄຸ້ມຄອງຂໍ້ມູນຂ່າວສານ

ເລກທີ......................../...............
ທີ່ ນະຄອນຫຼວງວຽງຈັນ, ວັນທີ..........................

ລາຍງານຂໍ້ມູນກ່ຽວກັບອາຄານຂອງສະຖານອາຊີວະສຶກສາ

ລ/ດ	ລະຫັດ	ສະຖານທີ່	ປະເພດ	ລະຫັດ ສສກ	ຫຼັງທີ	ເນື້ອທີ່	ລັກສະນະ	ຈຳນວນຊັ້ນ	ຈຳນວນຫ້ອງ	ທີ່ຕັ້ງ	ມູນຄ່າປຸກສ້າງ	ປີກໍ່ສ້າງ	ປີນຳໃຊ້	ແຫຼ່ງທຶນ	ເລກທີໃບຂື້ນທະບຽນ	ຜູ້ນຳໃຊ້	ຜູ້ຄຸ້ມຄອງ

ຫົວໜ້າກົມ:...........

ຫົວໜ້າພະແນກ:..........

ຜູ້ຮັບຜິດຊອບ:.........